【篤實關懷倫理卓越】光田綜合醫院 Kuang Tien General Hospital

『我們必須體認臨終照顧是多麼的勞力密集。』-------- Krakauer EL et al.
　　對於末期癌症病人從臨終到死亡這段期間，病患只能束手無策嗎？臨終患者亟待完成的心願：尋求生命回顧、找到生命意義、與其生命中衝突的人事物達成和解、沒有遺憾的告別，這些可以如願嗎？安寧療護的極致表現就是使臨終者能在專業的醫療協助引導下，完成這些重要的工作。良好的症狀控制和疼痛控制就格外顯得重要。病人和家屬無法在病人受病痛極度煎熬時進行以上的安排。全人照顧應該涵蓋身體、心理、社會、靈性等各個層面的照顧；其中必須優先處理具關鍵性的問題如無法忍受的身體病痛。極度的身體病痛，幾乎導致所有病人喪失尊嚴。
　　緩和醫療的施予能有效控制大部分癌症末期病患的身體痛苦和症狀，但是對少部分的癌症末期病患而言，症狀雖然經過專業醫療團隊的積極治療，仍然無法得到控制，這種情況醫學上稱為「頑固性症狀」。頑固性症狀對緩和醫學科醫師和安寧療護團隊而言是最具挑戰性且所需投注的醫療人力和必須進行的處置相當密集(labor-intensive)。
　　為了釐清觀念，近來醫學上對『頑固性症狀』重新給予定義：經專家充分治療後仍然不能得到緩解的癌症相關症狀或治療雖可得到緩解卻會帶來極大併發症或副作用的癌症相關症狀；或不能在容許的時間內達到緩解的的癌症相關症狀謂之。
　　在癌症末期，患者出現頑固性症狀的流行率約在6％至52％，這之間的差異主要是各個醫療團隊對頑固性症狀的定義不一致所導致。最常見的頑固性症狀是疼痛、喘或呼吸困難以及躁動。我們有責任在最短的時間內讓臨終患者免於經歷前面所指的頑固性症狀引起的極端痛苦，這樣的醫療處置和作法稱為「急性緩和醫療」。
　　頑固性症狀引起的極端痛苦，常帶給患者極壞的生活品質，甚至引發患者哀求醫護人員幫助其提早結束生命。為解決頑固性症狀，極具爭議性的作法包括：「醫師協助病患自殺」 (physician-assisted suicide, PAS)，「病患自願安樂死」，和「患者自殺」。醫界、法界和輿論都有正反的意見。根據美國1998年調查美國腫瘤科醫師對「醫師協助病患自殺」和「安樂死」的支持率發現，只有大約20％的醫師支持醫師協助病患自殺，而支持安樂死的醫師更降到只有8％。根據呈現出的數據進行瞭解，值得慶幸的是許多腫瘤科醫師相信臨床上還有有效的解決方法，醫師提前協助患者結束生命的作法不可行。
　　安樂活絕對勝過安樂死；火車未到達終點站即急於跳車或推人下車，無疑是不當且存在著道德上的危險。
　　在臨床上對利用鎮靜治療，以達到緩解頑固性症狀的作法稱為「控制式鎮靜」或稱「緩和性鎮靜」，亦稱為「臨終鎮靜」。有些人反對使用「臨終鎮靜」這個名詞，其理由是怕讓人誤以為鎮靜治療是持續把患者鎮靜直到死亡。
　　以倫理辨明支持醫療上的控制式鎮靜藥物治療，除了引用醫學倫理的四大原則：自主原則、行善原則、不傷害原則和公平原則外，必須加上雙重效應原則(Principle of double effect)。雙重效應原則是天主教幾世紀久的倫理原則，用以判斷在某種狀況下，當所有可能的作法都可能引致相當嚴重的後果時，該如何因應。在面臨相當痛苦的臨終病人，使用雙重效應原則來解除病人的痛苦，已獲得若望保羅二世教宗的撰文同意。在臨床上，特別是安寧緩和療護領域，雙重效應原則適用的狀況如：縱使存在著可預見但不是蓄意的副作用，能夠緩解疼痛或痛苦的藥物可被使用來緩解病人的疼痛或痛苦。例如，高劑量的類鴉片藥物雖然可能帶來「可預見但不是蓄意的副作用」包括鎮靜、低血壓、呼吸抑制、甚至可能加速死亡仍可用來解除病人的嚴重疼痛或呼吸喘。控制式鎮靜的使用也是同樣的情形。
　　進行控制式鎮靜的臨床步驟至少包括下列：一、患者的評估應含當下病人疼痛和症狀的控制情形，其心理社會層面的痛苦以及靈性或存在的(existential)痛苦的評估；二、頑固性症狀的鑑定及確認；三、取得專家第二意見；四、討論勿施行心肺復甦術同意書的簽立；五、呈現患者控制式鎮靜作法及藥物的選擇；六、停止非屬舒適治療需要的醫療；七、開始控制式鎮靜藥物治療。
　　苯二氮平類(benzodiazepine)藥品常被選用作為控制式鎮靜藥物治療的首選用藥；替代藥物包括巴比妥酸鹽(barbiturate)和異丙酚(propofol)。控制式鎮靜的藥物治療以滴定調整的方式調藥直到病人進入臨床上判斷希望達到的鎮靜狀態；醫師或護理人員必須留守在病床旁邊；患者若有使用類鴉片止痛藥物，應該繼續使用不能停掉止痛藥。病人的頑固性的情感痛苦屬於非身體的痛苦，這種情況下使用控制式鎮靜最具爭議性，在還沒有廣泛的會診以前絕不能鎮靜患者。
　　只有少部分癌症末期的病人在臨終時會出現頑固性症狀，文獻回顧支持臨床利用控制式鎮靜以達到症狀緩解，對醫療人員而言控制式鎮靜無疑是對其專業帶來極大的考驗與挑戰。