目的:輸血作業已經朝向血液成份治療的時代,臨床醫師的輸血觀念也在改變,希望病患能夠得到最佳的輸血照護。希望應用RCA手法,找出血庫發血錯誤的根本原因後實際導入標準流程,以有效降低血庫發血錯誤率。
方法:中區某區域教學醫院,於96年5月發生三次血品種類發放錯誤之異常事件,申請血品為FP兩袋,但醫檢師發血為FFP兩袋。提報不符合事項後,會同管理中心以RCA方式導入,此事件為「血庫血品發放錯誤」,討論成員包括管理中心一位、檢驗科組長兩位、門診資深同仁兩位、細菌及血清室同仁各一位及新進同仁兩位,討論中以發錯血品之魚骨圖,依照人員、申請單、流程、環境與血品使用五部份來探討。
結果:成員討論後依其重要性為:(1)流程:改善資訊監控機制,將血庫系統與醫令系統連結,血庫人員輸入輸血申請單單號後,系統直接帶入「輸血血品」與「袋數」,取代人工依申請單輸入血品及袋數方式,若醫檢師拿錯血品,會與醫令不符而無法發血。(2)人員:增加人員確認申請單流程,醫檢師接到輸血申請單,必須圈選申請單所列血品品項及袋數,再由冰箱拿取血品,達確實核對輸血單內容。(3)申請單:申請單辨識度不良,造成醫檢師核對血品上困擾,故向資訊室提出統一申請單格式需求,並使血品欄位易於辨識。
結論:96年3~5月共發血3,108次,發生3次血品種類錯誤,血品種類錯誤率為0.10%。應用RCA導入解決方案實施後,96年9~11月間共發血2414次,未發生錯誤,改善成效為100%。 |