目的：近年來台灣不斷發生重大醫療疏失，病患安全已成為醫療照護之重要課題。而檢驗報告的品質與正確性，提供臨床醫療照護上之重要依據。希望藉由RCA手法，找出檢驗報告錯誤的根本原因，對應矯正措施或預防措施，以期檢驗報告的品質與檢驗人員的能力獲得提升，並提供臨床醫療照護上正確之參考指標。
方法：以臨床提報之不符合事項，確認檢驗報告錯誤案例，檢查流程並進行分析，歸納出問題包括九項(病人因素、個人因素、工作因素、溝通因素、團隊社交因素、教育訓練因素、設備資源因素、工作狀況因素、機構政策因素) 可能引發檢驗報告錯誤發生，以整合型RCA方式導入，討論中運用事件敘述表(目的:釐清界定問題)、處理過程結果、分析原因、原因魚骨圖分析、改善對策、結論與檢討。
結論：不符合事項發生的鑑別，是預防再發生或建立預防措施之重要依據。臨床實務上，未經系統性分析之不符合事項發生原因，未必是事件發生之根本原因，矯正與預防措施亦未對應到真因，致相關不符合事項一再發生。希望藉由系統性的原因分析來逐一檢查異常發生的流程，持續改善檢驗品質系統，並應用RCA會議集思廣義，增加人員對不符合事項的討論與回饋，從而提昇檢驗人員解決問題的能力。（RCA：Root Causes Analysis） |
